Załącznik nr 2                                 Brzeg, dnia ………………….

 

Zgoda na odebranie pakietu startowego dla Uczestnika „Nocna Dycha”

w Brzegu przez osobę trzecią Wyrażam zgodę na odebranie pakietu startowego przez:

 

Imię i nazwisko: ……………………………………………………….

Adres: …………………………………………………………………….

Numer i seria dokumentu tożsamości: ………………………….

(do wglądu podczas odbierania pakietu startowego)

Telefon kontaktowy: …………………………………………………

 

Dane Uczestnika:

Imię i nazwisko: ……………………………………………………….

Data urodzenia: ………………………………………………………

Telefon kontaktowy: .

………………………………………………..

Oświadczam, że dane osobowe podane w zgłoszeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz akceptuję Regulamin wybranego biegu.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w niniejszej zgodzie w celu odebrania pakietu startowego dla Uczestnika przez osobę trzecią. Zostałem poinformowany przez Administratora danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 r. nr 101, poz. 926 j.t. ze zm.),

którym jest LZS KL Kotwica Brzeg ul. Armii Krajowej 10/4 49-300 Brzeg, że dane zawarte w niniejszej zgodzie będą przetwarzane wyłącznie w celu identyfikacji Uczestnika i osoby odbierającej pakiet startowy, a po zakończeniu „Nocna Dycha” w Brzegu zostaną usunięte w sposób trwały z zasobów Administratora i podmiotów z nim współpracujących przy organizacji „Nocna Dycha” w Brzegu. Przyjmuję do wiadomości, że podanie danych osobowych jest dobrowolne jednak niezbędne do odebrania pakietu startowego Uczestnika przez osobę trzecią.

 

…………………………………………………………………………………………………..

data i własnoręczny czytelny podpis Uczestnika

 

…………………………………………………………………………………………………..

data i własnoręczny czytelny podpis osoby odbierającej pakiet startowy