Załącznik nr 3 Brzeg, dnia ………………….
Zgoda rodzica / opiekuna prawnego na udział osoby niepełnoletniej
w „ELECTROLUX 3 Nocna Dycha w Brzegu”.
Wyrażam zgodę na udział mojego niepełnoletniego dziecka / podopiecznego:
Imię i nazwisko: …………………………………………………
Data urodzenia: ………………………………………………… na udział w biegu na 10km
Odbywającego się podczas „ELECTROLUX 3 Nocna Dycha w Brzegu” w dniu 14 kwietnia 2018 roku w Brzegu (woj. opolskie).
Dane rodzica/opiekuna prawnego:
Imię i nazwisko: ………………………………………………..
Adres: ……………………………………………………………
Numer i seria dokumentu tożsamości: ………………………
Telefon kontaktowy: ……………………………………………
Przyjmuję do wiadomości, że administratorem danych osobowych moich i mojego
dziecka/podopiecznego, dla którego jestem rodzicem/opiekunem prawnym, jest
LZS KL Kotwica Brzeg ul. Armii Krajowej 10/3 49-300 Brzeg.
Oświadczam, że dane osobowe podane w zgłoszeniu są aktualne i zgodne z prawdą. Jako rodzic /opiekun prawny osoby niepełnoletniej, akceptuję Regulamin wybranego biegu. Oświadczam, że poinformowano mnie o prawie wglądu do danych i możliwości ich poprawiania, oraz odwołania zgody na ich przetwarzanie
w każdym czasie.
……………………………………………………………………………
data i własnoręczny czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego
