Załącznik nr 3                                 Brzeg, dnia ………………….

 

Zgoda rodzica / opiekuna prawnego na udział osoby niepełnoletniej

w „ELECTROLUX 3 Nocna Dycha w Brzegu”.

 

Wyrażam zgodę na udział mojego niepełnoletniego dziecka / podopiecznego:

 

Imię i nazwisko: …………………………………………………

 

Data urodzenia: ………………………………………………… na udział w biegu na 10km

Odbywającego się podczas „ELECTROLUX 3 Nocna Dycha w Brzegu” w dniu 14 kwietnia 2018 roku w Brzegu (woj. opolskie).

 

Dane rodzica/opiekuna prawnego:

 

Imię i nazwisko: ………………………………………………..

 

Adres: ……………………………………………………………

 

Numer i seria dokumentu tożsamości: ………………………

 

Telefon kontaktowy: ……………………………………………

Przyjmuję do wiadomości, że administratorem danych osobowych moich i mojego

dziecka/podopiecznego, dla którego jestem rodzicem/opiekunem prawnym, jest

LZS KL Kotwica Brzeg ul. Armii Krajowej 10/3 49-300 Brzeg.

Oświadczam, że dane osobowe podane w zgłoszeniu są aktualne i zgodne z prawdą. Jako rodzic /opiekun prawny osoby niepełnoletniej, akceptuję Regulamin wybranego biegu. Oświadczam, że poinformowano mnie o prawie wglądu do danych i możliwości ich poprawiania, oraz odwołania zgody na ich przetwarzanie

w każdym czasie.

 

 

……………………………………………………………………………

data i własnoręczny czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego